AFASTAMENTO TEMPORÁRIO DO PARTICIPANTE EM VIRTUDE DO AFASTAMENTO DO EMPREGADO COM A PATROCINADORA (Sem perda do vínculo empregatício)
Empresa Patrocinadora:	.. selecione .. Abase Sebrae/NA SB SEBRAEPREV AP AC AM AL BA CE DF ES GO MA MG MT MS PI PE PB PA PR RN RS RO RR RJ SP SC SE TO
Nome completo do(a) Participante:
Data de nascimento:	(somente números)
CPF:	(somente números)
E-mail:
Endereço residencial:
Bairro:
CEP:	(somente números)
Cidade:
Estado:	-- AP AC AM AL BA CE DF ES GO MA MG MT MS PI PE PB PA PR RN RS RO RR RJ SP SC SE TO
Estado Civil:	.. selecione .. Solteiro Casado Viuvo Divorciado Separado Judicialmente Companheiro
Escolaridade:	.. selecione .. 1° GRAU INCOMPLETO 1° GRAU COMPLETO 2° GRAU INCOMPLETO 2° GRAU COMPLETO 3° GRAU INCOMPLETO 3° GRAU COMPLETO PÓS-GRADUADO MESTRADO DOUTORADO
Telefones: (com DDD)	Residencial:  Celular:   Outros:
Conforme dispõe as alíneas "a e b" do inciso II do art. 19 do Regulamento do Plano SEBRRAEPREV, quando a interrupção ou suspensão do contrato de trabalho resultar na perda da remuneração, o Participante poderá: a) optar pela suspensão de suas contribuições ao Plano SEBRAEPREV, situação em que ficará com seus direitos e obrigações frente ao Plano suspensos enquanto permanecer suspenso ou interrompido o seu contrato de trabalho, assumindo a condição de Participante com Direitos Suspensos; ou b) manter seus direitos e obrigações frente ao Plano, mediante a opção pelo instituto do Autopatrocínio, assumindo a condição de Participante Sem Remuneração em Autopatrocínio Ciente das informações acima, solicito: Suspender as contribuições no período em que estiver com o contrato de trabalho suspenso A manutenção de minha inscrição na condição de AUTOPATROCINADO, assumindo as contribuições para o Plano de Benefícios SEBRAEPREV, conforme descrito no Regulamento do Plano Manter o percentual de contribuição Alteração do percentual de contribuição pessoal conforme informado abaixo: Contribuição Básica: -- 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% Contribuição de Serviço Passado:  % Contribuição Voluntária:  -- 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 10% 11% 12% 13% 14% 16% 17% 18% 19% 20% 21% 22% 23% 24% 25% 26% 27% 28% 29% 30% , a ser aplicado na parcela do meu salário-de-contribuição. Forma de Recolhimento: Autorizo a emissão de boleto bancário em meu nome, com remessa para o meu endereço residencial Autorizo o desconto direto na minha conta corrente abaixo designada (apenas para Banco do Brasil) Banco do Brasil: Agência: Conta Corrente: Data do afastamento: (somente números) Motivo: -- Licença sem vencimentos Licença Saúde Licença maternidade RETOMAR CONTRIBUIÇÕES: Considerando meu retorno ao trabalho, informo que voltarei a efetivar minhas contribuições via Folha de Pagamento Manter o percentual de contribuição Alteração do percentual de contribuição pessoal conforme informado abaixo: Contribuição Básica: -- 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% Contribuição de Serviço Passado:  % Contribuição Voluntária:  -- 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 10% 11% 12% 13% 14% 16% 17% 18% 19% 20% 21% 22% 23% 24% 25% 26% 27% 28% 29% 30% , a ser aplicado na parcela do meu salário-de-contribuição.
O formulário será impresso em uma via. Após assiná-la, encaminhe para o Gestor do Plano SEBRAEPREV da sua unidade, para validação