PARTICIPANTE ASSISTIDO - REQUERIMENTO DE ISENÇÃO DE IR

 
Nome completo do(a) participante:   (sem abreviar)
Data de nascimento:   (somente números)
CPF:   (somente números)
E-mail:
Endereço Completo:
Bairro:
Cidade:
CEP: (somente números)
UF:
Telefones: (com DDD) Residencial: 
  Celular:         
  Comercial:    
  Outros:          

Solicito a isenção do imposto de renda incidente sobre o benefício previdenciário que recebo mensalmente do Plano Valor Previdência, nos termos e condições estabelecidos no laudo pericial anexo (incluindo-se o prazo de validade nele previsto), emitido por órgão oficial competente.

Declarações Gerais:

Declaro que estou ciente que:

I - todas as informações anteriormente prestadas são verdadeiras, assumindo total responsabilidade pela fidelidade delas, responsabilizando-me, inclusive, judicial e administrativamente, nos termos previstos em lei, pela veracidade do laudo pericial apresentado e dos termos nele contidos, estando ciente de que o SEBRAE PREVIDÊNCIA poderá, a qualquer momento, exigir prova dos dados informados; e

II – a isenção requerida não tem caráter retroativo à data da apresentação do presente requerimento, observado o cumprimento das condições exigidas pelo SEBRAE PREVIDÊNCIA.

Declaro, ainda, o meu compromisso de, toda vez que houver alteração das informações constantes deste Termo, apresentar imediatamente as informações complementares ao SEBRAE PREVIDÊNCIA.

Favor anexar comprovante de isenção de IR emitido pelo INSS.

O formulário deverá ser impresso em 1 (uma) via.